Liebe Leserinnen und liebe Leser,
2004 hat sich vieles geändert. Zwar hat das „Gesetz zur Modernisierung
des Gesundheitssystems“ (GMG) nicht «Leben gekostet », wie
die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB) vor Jahresfrist
vorhersagte. Die Prognose damals lautete: «Was scheinbar billig erscheint,
kommt den Bürger aber teuer zu stehen. Der bezahlt dafür mit seiner
Gesundheit.» So sprachen und sprechen nicht nur diejenigen, die Teil
des Problems sind.
Jedermann redet über die Leistungseinschränkungen in der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV). Wohl wahr, das Gesundheitswesen ist ein zentrales
soziales, wie auch wirtschaftliches Kernproblem unseres Gemeinwesens. Neunzig
Prozent der Bevölkerung sind gesetzlich versichert in einem in Europa
fast einmaligen Sachleistungssystem. Überall sonst gibt
es nur das Kostenerstattungssystem. Mit der vieldiskutierten
Praxisgebühr wurde ein erster Einstieg geschaffen. In diesem Sinne wird
es weitergehen.
„Politik ist die Kunst des Möglichen“, das haben wir in der Schule gelernt. – Was alles möglich ist, hören und lesen wir tagtäglich in den Medien. Was aber bedeutet das GMG für Sie persönlich? Richtig ist: es geht um Ihr Geld und, was noch wichtiger ist, es geht um Ihre Gesundheit! Die bange Frage lautet: wie geht es in Zukunft weiter? Und, was können wir unternehmen?
Ziel der Gesundheitsreform ist die finanzielle Stabilisierung der GKV und die strukturelle Entwicklung der Qualitätsverbesserung. Als weitere „hehre“ Ziele werden genannt: mehr Selbstverantwortung der Patienten, Stärkung der Solidarität und anderes mehr. Der Weg dahin führe durch Sparmaßnahmen bei allen Beteiligten zur Steigerung der Effektivität und Qualität. Das bedeutet de facto eine höhere Beteiligung der (kranken) Versicherten an ihren Krankheitskosten.
Mit der Reform definiert die Politik den Grundleistungskatalog neu. Das bedeutet: bei beschränkten Mitteln kann es keine zusätzlichen Leistungen geben. Die bisherigen müssen überprüft werden. Die logische Folge: mehr Eigeninitiative und Wahlleistungen sind gefordert. Das ist auch im Sinne eines zusammenwachsenden Europa erforderlich. Denn grenzüberschreitende Leistungen sind geradezu problematisch für unser hohes Niveau, z.B. bei Dialyse, Transplantation oder arthroskopischen Knieoperationen. Da ist der Standard bei uns viel höher. Die EU-Erweiterung nach Osteuropa wird ähnliche Entwicklungen mit sich bringen.
Im Ergebnis bleibt ein ewiges Reduzieren der Leistungen. Sie wissen ja, dass Sie als Patient der GKV lediglich Anspruch haben auf eine „wirtschaftliche, ausreichende, zweckmäßige und notwendige“ medizinische Versorgung. Was ausreichend ist, hat sich im Laufe der Jahre sehr stark gewandelt. Ausreichend ist heute nur – in Schulnote ausgedrückt – „4“. Das kommt vor mangelhaft, und so sieht es auch aus. Das sagt das Sozialrecht. Zivilrechtlich dagegen haben Sie als Patient einen Anspruch auf „optimale“ Versorgung. Da liegt das zentrale Problem. Für Sie, liebe Leserinnen und Leser, aber auch für Ihren behandelnden Arzt. Denn Ärzte leisten tagtäglich mehr als die Krankenkassen zahlen.
Was hat sich noch geändert?
• Bei den Zuzahlungen: Grundsätzlich zehn Prozent, jedoch mindestens
fünf, höchsten zehn Euro. Das wirkt sich drastisch aus. Früher
wurden etwa 10% der Rezepte nicht eingelöst, jetzt sollen es um 25% sein.
Auch bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege gilt 10% je Leistung
und 10 Euro pro Verordnung.
• Der Arzneimittelmarkt ist in Bewegung geraten. Die Festbetragsregelung wurde modifiziert, Arzneimittel wurden aus der Verschreibungspflicht herausgenommen, andere ausgeschlossen. Beim Zahnersatz ist nun einiges wieder im Umbruch. Sterbegeld, Entbindungsgeld, Sterilisation und Sehhilfen sind bereits ausgegliedert. Ebenso Fahrtkosten für Taxen und ähnliches.
• Die Öffnung der Krankenhäuser ist ein politisches Ziel. Ebenso Medizinische Versorgungszentren, Hausarztzentrierte Versorgung, Gesundheitskarte, um nur einige Stichworte zu nennen.
Der Patient aber weiß gar nicht mehr, was und wem er glauben soll. Einerseits werden mit hohem Kostenaufwand zunehmend Bonussysteme, Präventions- und „Disease - Management“ - Programme angeboten. Andererseits werden „Individuellen GesundheitsLeistungen“ (IGeL) auf dem Gesundheitsmarkt platziert. Die Frage stellt sich: sind das „echte“ Zusatzleistungen oder wurden sie zu solchen gemacht? Denn als Patient kaufen Sie keine IGeL oder „Programme“, sondern Sie erwarten zusätzlichen NUTZEN für Ihre Gesundheit. Welchen Nutzen haben Sie als Patient?
Langfristig muss zweifellos der Infarkt „unseres“ Gesundheitssystems vermieden werden. Bei Praxisgebühr, Zuzahlung, u.s.w. geht „nur“ um Geld. Weit wichtiger ist die Frage: Wie viel Arzt braucht der Mensch? Dabei geht es um Ihre Gesundheit!
Handeln ohne Maß hat psychologische Wirkungen. Die zunehmend „verdeckte“ Rationierung ist ethisch und politisch problematisch, weil „objektive“ Kriterien verschleiert werden, weil Transparenz fehlt und weil Leistungsausschlüsse nicht ausdrücklich benannt werden. Eine „offene“ Rationierung wäre für die Bürger im deutschen Gesundheitswesen nachvollziehbar, wenn medizinische oder sozialpolitische Kriterien gelten und begründet würden. Die „Zwei-Klassen-Medizin“ bedrohe unserer Mehrklassengesellschaft beklagen die Einen lautstark. Andere wissen, sie ist bereits Fakt. Man kann sich mehr Gesundheit kaufen beim Arzt, in der Apotheke, im Reformhaus, beim Physiotherapeuten, im Fitness- Studio und anderswo.
Übrigens: Sie können Gesundheit auch verschenken. Schenken Sie
sinnvolle „Gesundheit“ nicht nur zu Weihnachten. Ihre „Liebsten“
freuen sich bestimmt! Denn, … es geht um Gesundheit!
Für Ihre Gesundheit alles Gute wünscht
Ihr Wolfgang Woynar
Aktuelle Stichworte
• Sachleistung: Im Rahmen des Sachleistungsprinzips hat der Patient
bei der Inanspruchnahme einer ärztlichen Leistung dem Arzt die Krankenversicherungskarte
vorzulegen. Die Abrechnung der Leistung erfolgt dann zwischen dem Arzt und
der Kassenärztlichen Vereinigung.
• Kostenerstattung: Im Rahmen der Kostenerstattung erfolgt die Abrechnung
der ärztlichen Leistung zwischen Arzt und Patient. Der Patient rechnet
also zuerst mit dem Arzt ab und erhält dann diese Kosten auf Antrag von
seiner Krankenkasse ganz oder zum Teil erstattet. Die Kostenerstattung ist
das typische Prinzip der Versicherung. Der Name „Ersatzkasse“
zeigt, dass früher die Kostenerstattung üblich war, während
es Sachleistung nur für sozial schwache Patienten gab.
• Integrierte Versorgung: Was zurzeit als Integrierte Versorgung verkauft
wird, sind im Grunde diagnosebezogene Versorgungen, aber nicht Arztgruppen
und Versorgungsstufen übergreifende, sozusagen von der Wiege bis zur
Bahre reichende Versorgungsverträge mit Krankenkassen. Hier werden Rosinen
herausgepickt. Das gilt in Anlehnung an die Disease- Management- Programme.
Hierfür wurde viel Geld bereitgestellt im Jahr 2004.
• Netzwerkpraxen oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ): Arztgruppen
schließen zunehmend direkte Verträge mit Krankenkassen ab, mit
oder ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung.
Dr. med. Wolfgang Woynar
Stichwort Kostenerstattung
Kostenerstattung nach § 13 SGB V ist eine „private“ Ergänzung
und schließt die Lücke zwischen Gesetzlicher (GKV) und Privater
Krankenversicherung (PKV). Ein Urteil des EuGH hat das Recht der EU-Bürger
auf Kostenerstattung (KE) bestätigt. Deshalb war eine Rechtsänderung
in Deutschland erforderlich. Zudem: im Ausland haben deutsche Krankenkassen
bereits in der Vergangenheit Kostenerstattung angewendet.
Alle gesetzlich Versicherten können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen
Kostenerstattung wählen und so Privatpatienten-Status erlangen.
KE gilt für alle Leistungsgruppen mit einer Bindungsfrist von mindestens
einem Jahr. Sie können ambulante und /oder stationäre Leistungen
wählen. Kostenerstattung gilt umfassend, also im gesamten ambulanten
Bereich: beim Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeuten und in der Klinikambulanz.
Jedoch kein Anspruch auf Leistungen außerhalb des GKV-Kataloges (z.B.
IGeL).
Im Rahmen des Sachleistungsprinzips legen Sie bei Inanspruchnahme ärztlicher
Leistungen Ihre Krankenversicherungskarte vor. Die Abrechnung der Leistung
erfolgt dann zwischen dem Arzt und der Kassenärztlichen Vereinigung.
Im Rahmen der Kostenerstattung erfolgt die Abrechnung der ärztlichen
Leistung zwischen Ihnen und Ihrem Arzt.
Zum Rechnungsvorgang: der Patient reicht die GOÄ- Rechnung seiner Krankenkasse
ein. Die Kasse rechnet die GOÄ-Rechnung um in EBM,
nimmt Abschläge für Verwaltung und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung
vor und überweist den verbleibenden Betrag an den Patienten.
Welche Vorteile haben Sie als Patient? Sie gewinnen Transparenz über erbrachte Leistungen und Kosten, über verschiedene Alternativen der Behandlung, über die Höhe der Kassenerstattung. Das heißt: Medizin ohne ökonomischen Zwänge der „Kassenmedizin“, Budgets, etc. - also bestmögliche medizinische Versorgung! Sie haben Privatpatienten-Status mit entsprechendem Service! (kurze Wartezeiten, schnelle Termine, besonderer Behandlungskomfort, mehr Zeit beim Arzt). Ihre Familie bleibt kassenmitversichert
Welche Nachteile werden genannt:
Krankheiten sind nicht planbar – Festlegung auf 1 Jahr führt u.U.
zu hohen Belastungen. Kostenerstattung gilt umfassend, also im gesamten ambulanten
Bereich, erst Bezahlen, dann Erstatten – dies ist aufwändig und
bindet Geld, die Krankenkasse zieht Abschlag für Verwaltung und fehlende
Wirtschaftlichkeitsprüfungen ab, Kasse zahlt u.U. nicht, wenn es sich
nicht um GKV-Leistungen handelt.
Fazit der Kassen: „Für Versicherte und Patienten gibt es fast immer
mehr Nachteile als Vorteile. Ausdrücklich zu warnen ist davor, sich von
Leistungserbringern mit dem Argument unter Druck setzen zu lassen, dann seien
bessere Leistungen möglich. Kostenerstattung ist nicht erforderlich.“
Mein Rat: Bei Interesse fragen Sie nach den bestehenden Partner-Strukturen
zwischen Ihrer Krankenkasse und Privaten Versicherungen.
Die Policen unterscheiden sich je nach Erstattungsquote (100% oder weniger),
Selbstbehalt, begrenztem Steigerungssatz, u.a.
Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
woynar@hausarzt-bremerhaven.de
Kostenerstattung: häufig gestellte Fragen
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Kostenerstattung und der Sachleistung?
Bei der Sachleistung kann Ihnen Ihr Arzt ausschließlich die Leistung
anbieten, die Ihnen vom Gesetzgeber her zugestanden wird („wirtschaftlich,
ausreichend, notwendig, zweckmäßig“). Bei der Kostenerstattung
werden Sie behandelt wie ein Privatpatient.
Manche Krankenkassen raten Ihren Kunden davon ab, die Kostenerstattung zu
wählen. Wird die Kostenerstattung zu einem teuren Vergnügen?
Nein, richtig ist, dass Sie nur Mehrkosten haben, wenn Sie auch Mehrleistung
in Anspruch nehmen. Fragen Sie Ihren Arzt, welche Leistung die Kasse bezahlt
und prüfen Sie, ob die Mehrleistung durch Ihre Versicherung abgedeckt
ist bzw. wie hoch der Restkostenbetrag sein wird, den Sie übernehmen
müssen.
Wie können Sie sicher sein, dass der Arzt Sie nicht übervorteilt
und Sie nicht auf Restkosten sitzen bleiben, die die Kasse nicht erstattet?
Den Ärzten ist das Verhältnis zu ihren Patienten von größter
Bedeutung. Daher werden Sie im eigenen Interesse umfassend beraten. Zudem
erhalten Sie bei größeren Leistungen einen Heil- und Kostenplan,
welchen Sie ggf. zur Kontrolle der Krankenkasse vorlegen können. Sie
wissen also vor der Behandlung auf Euro und Cent genau, welche Kosten tatsächlich
auf Sie zukommen.
Braucht man einen "dicken Geldbeutel" um die Arztkosten bezahlen
zu können, bevor die Krankenkasse die Kostenerstattung geleistet hat?
Auf allen ausgestellten Rechnungen ist ein Zahlungsziel vermerkt. Das heißt,
Ihnen bleibt genügend Zeit, die Rechnung bei der Krankenkasse einzureichen
und nach Überweisung die Forderung des Arztes zu begleichen. Sie haben
ein Recht darauf, dass Ihr Anliegen bei der Krankenkasse umgehend bearbeitet
wird!
Was hat der Arzt davon, wenn Sie die Kostenerstattung wählen?
Anders als bei der Sachleistung kann Ihnen der Arzt die bestmögliche
Behandlung und Versorgung anbieten.
Wie sieht es in unseren Nachbarländern in den Fragen von Sachleistung
und Kostenerstattung aus?
Immer mehr EU-Staaten stellen auf Kostenerstattung um. Der Europäische
Gerichtshof hat bereits in mehreren Fällen das Recht der EU-Bürger
auf Kostenerstattung bestätigt.
Was ist mit der Praxisgebühr von 10 Euro pro Quartal?
Sie erhalten eine Rechnung vom Arzt über die von Ihnen in Anspruch genommene
Leistung. Diese reichen Sie bei der Kasse zur Erstattung ein. Von dem Erstattungsbetrag
behält dann die Kasse die Praxisgebühr ein, so dass Sie in der Praxis
selbst nichts bezahlen.
Was muss ich tun, um anstelle Sachleistung die Kostenerstattung zu wählen?
Sie teilen Ihrer Kasse mit, dass Sie die Kostenerstattung gewählt haben.
Sie brauchen dies nicht zu beantragen, da die Krankenkasse gesetzlich dazu
verpflichtet ist, Ihnen diese Möglichkeit zu bieten. Weiterhin ist sie
verpflichtet, Ihre Mitglieder in dieser Frage zu beraten.
Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de
Aktuelles Stichwort IGeL
„Individuelle Gesundheitsleistungen“ (IGeL) bedeuten eigenverantwortliche
Prävention und Gesundheitsförderung
Zusätzlich zu den gesetzlichen Regelleistungen bieten Ärzte auf
Wunsch eine Vielzahl von individuellen Gesundheits-Leistungen an (keine Kassenleistung!).
Früherkennung und Vorsorgeuntersuchungen geben Ihnen zusätzliche
Sicherheit, denn viele Krankheiten haben einen stillen Verlauf und machen
erst im fortgeschrittenen Stadium Beschwerden. Auch wenn Sie immer gesund
waren und sich momentan gesund fühlen: es muss nicht immer alles bleiben,
wie es ist.
Auch wenn Sie noch so gesund leben. Gesundheitsvorsorge geschieht in Ihrem
eigenen Interesse, weil Sie sich das wert sein sollten. Dafür brauchen
Sie moderne Medizin mit allen ihren Möglichkeiten, unabhängig vom
Kostenträger. Manch einer meint, die Zeit dafür nicht zu haben.
Nehmen Sie sich die Zeit. Es lohnt sich!
IGeL sind ärztliche Leistungen, die nicht zum Katalog der Gesetzlichen
Krankenversicherung gehören, die Patienten dennoch haben wollen und die
ärztlich empfehlenswert sind oder zumindest ärztlich vertretbar
sind, wenn Sie darauf drängen.
Gesetzlich geregelt ist: alles was medizinisch notwendig ist, ist kein IGeL
Denn: alle medizinisch notwendigen Leistungen sind Standard und deshalb besteht
Behandlungspflicht (SGB V). Alles, was medizinisch nicht notwendig ist, ist
nicht Standard, aber sehr wohl freiwillig möglich. Solche Leistungen
dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden, sondern müssen privat
bezahlt werden. Die nicht notwendige, aber medizinisch sinnvolle Leistung
ist klassischer IGeL. ABER: Medizinisch unsinnige Leistung sind weder Kassen-
noch Privatleistung. Sie sollten gar nicht angeboten werden.
IGeL waren im Rahmen einer maximalen Versorgung sicherlich entbehrlich, im
Rahmen von WANZ („wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig“)
sind IGeL absolut sinnvoll. Denn der ärztliche Versorgungsauftrag beschränkt
sich nicht auf die Leistungen, die Ihre gesetzliche Krankenkasse zahlt.
Wer benötigt einen BMW, Mercedes? Kein Mensch. Und warum fahren so viele
Menschen dann BMW, Mercedes? Weil sie es wollen! Das ist das Prinzip IGeL
Eine repräsentative EMNID- Umfrage ergab, dass die Mehrheit von ihrem
Arzt über IGeL informiert werden möchten und bereit ist, für
sinnvolle IGeL privat zu bezahlen. Igel ist eigenverantwortliche, umfassende
Gesundheitsvorsorge: nicht kostenlos und nicht umsonst.
Hier einige Beispiele: „besondere, medizinische Wunsch-, Komfort-, Zusatz-Leistung.
Oder: Alternativmedizin, Lifestyle, Wellness, Anti- Aging, „Gesundes
Altern“. „Vorsorge und Früherkennung“: zum Beispiel
„erweiterter“ Gesundheits- Check, „erweiterter“ Krebs
Früherkennungs- Check, Sport – Leistungs-/ Tauglichkeits- Check,
Stressdiagnostik und Stressberatung. Oder: Vitalisierung und Aktivierung von
Herz und Kreislauf, Re – Vitalisierungskuren mit Vitaminen/Spurenelementen/
Ribonucleinsäuren, „Biologische“ Aufbau- / Entgiftungs- Kuren.
Oder laborgestützte individuelle Gesundheitsleistungen: Thrombose –
Risiko, Arteriosklerose – Risiko Mann / Frau, optimierte Darmkrebsvorsorge,
, Reisemedizin (Immunschutz), Umwelttoxine – Schwermetallbelastung,
und vieles andere mehr.
Noch Fragen? Antworten unter: www.gesundheitsforum-bremerhaven.de
Dr. med. Wolfgang Woynar
Facharzt für Allgemeinmedizin – Sportmedizin
woynar@hausarzt-bremerhaven.de
www.hausarzt-bremerhaven.de
Stichwort: freie Arztwahl
Die freie Arztwahl soll auch im ambulanten Versorgungsbereich eingeschränkt
werden – das war in der Klinik schon immer so. Hausarztzentrierte Versorgung
(„Hausarztmodell“) bedeutet, dass sie sich bei Ihrer Krankenkasse
„einschreiben“ mit der Folge, zum Gebietsarzt nur mit Überweisung.
Seit 1.1.2000 steht das so im Sozialgesetzbuch V. Seit nunmehr 5 Jahren wird
geltendes Gesetz nicht umgesetzt:
Sie dürfen einen Hausarzt wählen, der Ihre Gesundheitsdaten aus
allen medizinischen Bereichen in seiner Praxis zusammenführt, solange
und soweit Sie damit einverstanden sind (§ 73.1b).
Ihre Krankenkasse darf (aber sie muss nicht!) allen Patienten einen Bonus
gewähren, wenn Sie sich einen Hausarzt wählen und weitere Ärzte
nur auf Überweisung in Anspruch nehmen (Ausnahmen Augenarzt, Frauenarzt).
Es hat sich nämlich herausgestellt, dass dies nicht nur die Behandlungsqualität
verbessert, weil alle Untersuchungen und Befunde bei einem kompetenten Arzt
zusammengeführt werden, nein, es spart darüber hinaus auch Kosten.
Es wird nichts mehr doppelt und dreifach gemacht. Unnötiges unterbleibt!
Und wer Kosten spart, sollte daran beteiligt werden (§65a).
Alle Ärzte und medizinischen Einrichtungen, in denen Sie untersucht und/
oder behandelt werden, sind verpflichtet, Sie nach Ihrem Hausarzt zu fragen
und diesem die Befunde und Therapien oder Therapievorschläge mitzuteilen
(§73.1b).
Sollten Sie Ihren Hausarzt wechseln wollen - aus welchen Gründen auch
immer – so können Sie das ohne Nachteile jederzeit tun. Sie können
Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen.
Der Gesetzgeber will, dass Sie selbst über Ihre Gesundheitsdaten bestimmen.
Dr. med. Wolfgang Woynar
www.gesundheitsforum-bremerhaven.de
